Jongens hebben geen meidenknie

Waarom sekse én gender ertoe doen bij knieklachten en blessures

Niet eerder is er zoveel aandacht geweest voor sekse- en genderverschillen in de geneeskunde. In de sportgeneeskunde is die aandacht hard nodig: decennialang is onderzoek naar blessures, trainingsbelasting en herstel grotendeels gebaseerd op het mannelijke lichaam. Inmiddels weten we dat biologische verschillen (sekse) én sociale factoren (gender) van directe invloed zijn op blessurerisico’s en klachtenpatronen met name rond de knie.

Bij Xpert Clinics ziet orthopedisch chirurg Bart Muller het dagelijks: meisjes en jonge vrouwen presenteren zich anders dan jongens. Ze ontwikkelen vaker pijn rond de knieschijf -de zogenaamde meidenknie of ook wel het patellofemorale pijnsyndroom- en hebben een aanzienlijk hoger risico op ernstige blessures zoals een voorstekruisbandruptuur. In dit artikel worden de belangrijkste biologische én maatschappelijke factoren besproken die hieraan bijdragen.

Een korte terugblik: vrouwen in de sportgeneeskunde
Nog geen zestig jaar geleden werd het vrouwen afgeraden om mee te doen aan langeafstandsraces. Men vreesde dat hun baarmoeder eruit zou vallen of dat ze ‘te mannelijk’ zouden worden door een dergelijke inspanning. Pas in 1972 mochten vrouwen officieel deelnemen aan de Boston Marathon — vijf jaar nadat Kathrine Switzer in 1967 illegaal meeliep en de geschiedenisboeken inging toen een wedstrijdofficial haar midden in de race probeerde te verwijderen.

Op deze iconische foto zien we hoe Jock Semple, de co-directeur van de marathon, Kathrine Switzer fysiek uit de race probeert te duwen. Maar dat werd gelukkig weerhouden door haar echtgenoot die ook meerende en uiteindelijk haalt ze de finish toch met een eindtijd van 4 uur en 20 minuten.

Sindsdien is de sportieve inhaalslag van vrouwen indrukwekkend geweest. De wereldrecords op de marathon daalden in twintig jaar met meer dan een uur, terwijl de mannelijke records in diezelfde periode nauwelijks veranderden. Toch is de prestatiekloof tussen mannen en vrouwen inmiddels gestabiliseerd: gemiddeld zijn vrouwelijke topatleten op de loopnummers gemiddeld 9–12% langzamer dan hun mannelijke collega’s. Een verschil dat ook terug te zien is in andere sporten zoals zwemmen, schaatsen en wielrennen. Dat verschil is niet alleen sociaal, maar ook biologisch verklaarbaar.

Fysiologische en anatomische verschillen
Vrouwen zijn gemiddeld kleiner en lichter, met een andere lichaamssamenstelling: minder spiermassa, meer vetweefsel en een lager hemoglobinegehalte. Dit heeft gevolgen voor kracht, uithoudingsvermogen en zuurstoftransport.

• Spiermassa en kracht: Vrouwen hebben 25–40% minder spiermassa dan mannen, vooral in het bovenlichaam. Dat verklaart waarom het prestatieverschil groter is in sporten als boksen en kajakken dan in hardlopen of fietsen.

De Algerijnse Imane Khelif kwalificeerde zich vorig jaar binnen 46 seconden voor de kwartfinales van de Olympische Spelen tegen haar Italiaanse opponente Angela Carini.

Het IOC nam aan dat Khelif zich identificeert als vrouw en volgens haar paspoort een vrouw is. De internationale boksbond IBA daarentegen onderwerpt zijn atleten aan een geslachtstest. Volgens de omstreden baas van de IBA wees de chromosomentest bij Khelif uit dat ze XY-chromosomen heeft en op basis daarvan was Khelif wel voor het WK gediskwalificeerd, maar niet van de Olympische Spelen.

Wat je ook mag vinden van haar diskwalificatie voor het WK of kwalificatie voor de kwartfinale Olympische Spelen, het voorbeeld illustreert dat we weten dat er verschillen zijn tussen vrouwen en mannen die relevant zijn voor sportprestaties en dat het op de scheidslijn tussen beide geslachten moeilijk navigeren is.

• Cardiovasculair systeem: vrouwen hebben een kleinere longcapaciteit, minder rode bloedcellen en een lagere absolute maximale zuurstofopname (VO₂max).
• Uithoudingsvermogen: vrouwen hebben relatief meer type-I (langzame) spiervezels, een betere metabole flexibiliteit en minder neuromusculaire vermoeidheid. Ze zijn efficiënter in het verdelen van hun energie (‘pacing strategy’), wat hen een voordeel geeft bij duursporten. 
• Biomechanica: vrouwen bewegen anders. Ze vertonen meer heupadductie en interne rotatie, een groter knieabductiemoment (dynamische valgus) en vaak een kleinere kniebuighoek tijdens landing of afzet. Dít beïnvloedt kniebelasting en blessurerisico’s.

De ‘meidenknie’: het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS)
De term ‘meidenknie’ werd vroeger gebruikt om het patellofemoraal pijnsyndroom te duiden. Kniepijn rond de knieschijf die verergert bij hurken, traplopen of fietsen in zwaar verzet. PFPS is een van de meest voorkomende knieklachten bij adolescenten en komt tot twee keer zo vaak bij meiden voor als bij jongens.

Waarom juist bij meiden?

• Anatomie en Q-hoek: vrouwen hebben ‘brede heupen’ (=een breder bekken ten behoeve van het baringskanaal), waardoor de hoek (de Q-hoek) waaronder vierkoppige dijbeenspier (de quadriceps) aan de knieschijf (patella) trekt groter is. Hierdoor trekt de quadriceps de knieschijf relatief gezien naar buiten (lateraal) toe en zo verhoogt de druk aan de buitenzijde van de knieschijf. 
• Heup- en bilspierzwakte: doordat de heup en bilspieren minder hard werken, trekt en roteert het bovenbeen relatief gezien naar binnen toe. De patella trekt zo verder naar buiten, met pijn door inklemming van de weke delen (bijvoorbeeld het vetlichaam van Hoffa) rond de patella en verweking van het kraakbeen (chondromalacie) tot gevolg. 
• Gewrichtslaxiteit  en hormonale invloeden: hormonen zoals oestrogeen en relaxine beïnvloeden de conditie van spier- en bindweefsel en dus de rigiditeit c.q. laxiteit van de banden en het kapsel in en om gewrichten. Tijdens de menstruatiecyclus kunnen schommelingen in hormonale niveaus leiden tot een veranderde spieractivatie en verhoogde gewrichtslaxiteit . De patella, die überhaupt al zeer mobiel is, wordt hierdoor mogelijk nóg mobieler en banden (zoals de voorstekruisband) nóg kwetsbaarder.
• Neuromusculaire controle: vrouwen vertonen vaker quadricepsdominantie ‘quad dominance’ (meer activiteit van de voorste dijspieren ten opzichte van hamstrings en bilspieren), wat leidt tot minder gecontroleerde kniebuiging en grotere belasting van de patella én minder bescherming van de voorstekruisband.

PFPS is hardnekkig en vraagt om een holistische aanpak. Een belangrijk deel van de oorzaken kunnen verbeteren door gerichte spierkrachttraining (oefentherapie met focus op bovenbeen en billen; vastus medialis obliquus en gluteaal musculatuur) met aandacht voor coördinatie en bewegingspatronen. Omdat gewrichtslaxiteit  en hormonale invloeden veranderen naarmate het leven vordert is een afwachtend beleid vaak te adviseren. Bij serieuze anatomische afwijkingen is een operatie soms te overwegen.

Voorstekruisband (VKB) letsel: het beruchte blessurerisico
Een van de meest besproken blessures in de sportgeneeskunde is het VKB-letsel. Vrouwen lopen bij sommige sporten, zoals voetbal, basketbal en handbal, serieus meer risico op een VKB-ruptuur dan mannen.

De oorzaken zijn multifactorieel en in grote mate overlappend met het verhoogde risico op het patellofemoraal pijnsyndroom

• Anatomie: door een breder bekken, is de natuurlijke beenas van de vrouw veel vaker in een X-stand (valgus). Een valgus knie geeft een groter risico op VKB-letsel. Daarnaast is bij vrouwen de ruimte waar de kruisband doorheen loopt vaak wat smaller en kleiner (intercondylaire notch), hetgeen ook weer een verhoogd risico op letsel met zich meedraagt.

De notch waar de kruisbanden zich bevinden is kleiner en smaller bij vrouwen

Vrouwen hebben vaker een valgus of neutrale beenas (zie ook de bredere heupen). Terwijl mannen relatief vaker een varus beenas hebben

• Hormonen: oestrogeen beïnvloedt collageensynthese en -inbouw (‘crosslinking’) en daarmee de rigiditeit cq laxiteit  van banden zoals de voorstekruisband. Dat leidt mogelijk tot verminderde weerstand van de VKB in bepaalde fasen van de cyclus. 
• Neuromusculaire factoren: afwijkende landings- en looppatronen, beperkte heupcontrole en verminderde hamstringactivatie dragen bij aan een verhoogde valgusbelasting en minder bescherming van de VKB. 
• Gender, omgeving en cultuur: naast biologie speelt ook gender een rol. Sociale factoren zoals verschillen in trainingskansen en -faciliteiten, gebrek aan rolmodellen, maatschappelijke verwachtingen en materiaalontwerp van bijvoorbeeld sportkleding of voetbalschoenen beïnvloeden niet alleen deelname, maar ook blessurerisico.

Het relatieve risico is dus verhoogd, maar ook in absolute zin is er een toename van het aantal voorstekruisband blessures bij meiden. En -niet geheel toevallig- zo is er volgens de FIFA ook sprake van een enorme toename van het aantal voetballende meisjes wereldwijd: van 29 miljoen in 2024 naar 60 miljoen in 2026.

Het aantal sportende meisjes groeit wereldwijd en de fysieke belasting neemt toe terwijl het blessurerisico serieus verhoogd is. Een VKB-ruptuur betekent voor deze patiëntengroep -behalve een operatie- ook nog eens 9–12 maanden revalidatie en verhoogde kans op een recidief en/of artrose op latere leeftijd. Preventie is dus cruciaal!

Preventieprogramma’s zoals FIFA 11+, Knee Control en Join(t)Forces tonen overtuigend aan dat neuromusculaire training het risico op VKB-blessures tot wel 50% kan verlagen, mits consequent uitgevoerd.